2023年，鄂城区医疗保障局深入学习贯彻党的二十大精神，始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，紧紧围绕区委、区政府中心工作部署，在上级医保部门的正确指导下，牢牢把握推动医疗保障事业高质量发展这一主题，坚持保基本、兜底线、惠民生，全面落实医疗保障各项政策，持续构建多层次、宽领域、全覆盖的医疗保障体系网，不断增强群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感，各项工作取得良好成效。

　　一、2023年工作总结 

　　（一）坚持党建引领，落实全面从严治党主体责任。1.夯实党建工作基础。加强基层党组织建设，圆满完成局机关党支部换届选举工作。从严从优做好发展党员工作，今年6月吸收2名年轻干部为预备党员。加强理论学习，严格规范“三会一课”等党内政治生活制度，以集中学习、专题党课、主题党日和重温入党誓词等多种形式开展学习、活动共计20余次。2.牢牢掌握意识形态主动权。落实局党组抓意识形态工作主体责任，加强对意识形态工作的组织领导，定期研究我局意识形态工作。重点抓好意识形态领域风险隐患防控，加强舆论引导，维护网络意识形态安全，全年接受“12345”政务服务平台群众各类咨询、投诉件共43件，办结率100%。3.加强党风廉政建设。从严落实党风廉政建设主体责任，深刻领会把握党风廉政建设取得的新成效、新形势、新任务和新要求，细化落实年度党风廉政建设工作任务。深入开展以案释法警示教育活动，组织党员干部集中观看廉政警示教育片，组织学习《中国共产党纪律处分条例》等党纪法规和近年来查处的违法违规违纪典型案例，坚决筑牢拒腐防变的思想防线。 

　　（二）开展全民参保，有效完成医保扩面征缴工作任务。 

　　1.加大城乡居民医保政策宣传。开展基本医保全民参保计划集中宣传月，组织工作人员进机关、进村（社区）、进企业、进校园、进医院，构建“纵到底、横到边”的宣传服务体系，聚焦重点人群，巩固全民医保参保成果，传播医保好政策，营造自愿参保、积极参保的良好氛围。全年共发放宣传折页18000余份，张贴宣传标语、悬挂宣传横幅200余条，营造了全民参保良好氛围。2.有效实现城乡居民医保参保扩面。加强区镇（街）联动、协同推进，建立健全信息沟通和工作协同机制，全面开展2023年度城乡居民参保缴费摸排工作，累计完成摸排413047人次。对特困供养、低保对象分别按照全额和90%定额标准进行资助，累计资助参保4970名特困群众，合计159.47万元。鄂城区2023年城乡居民医疗保险扩面征缴工作圆满完成，城乡居民基本医疗保险参保人数30.15万人，完成预定目标比例达101.24%，参保率逐年增加。2023年度上解城乡居民医疗保险财政补助项目资金1928.34万元。3.全面落实基本医疗保障待遇。健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，完善城乡居民基本医疗保险门诊保障政策，持续开展门诊慢特病线上申请审核工作，提高参保群众门诊保障水平，巩固全民参保成果。今年审批门诊慢特病线上申请1.1万余件。 

　　（三）聚焦政策落实，持续推动医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴。1.做好特殊人群“应保尽保”工作。加强与乡村振兴、民政、残联等部门的数据交换，确保特困人员、低保对象、农村低收入人口、未纳入监测范围的稳定脱贫人口等人群全部参加基本医疗保险，并落实分类资助参保政策。全区特困人员 863人、低保对象7789人、重度残疾人10754人，农村低收入人口5710人全部参保；未纳入监测范围的稳定脱贫人口8712人中，除死亡、参军等情形外，其余人员全部参保。2.做好医疗保障对象医疗费用信息动态监测工作。建立健全因病致贫和因病返贫双预警机制，对城乡低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、稳定脱贫人口、城乡居民参保人员等各类人群大额医疗费用支出情况开展动态监测预警工作，每月定期向民政、乡村振兴等部门推送监测预警数据，为有关部门分析研判因病致贫、返贫风险提供参考。今年内累计推送因病致贫预警1539人，因病返贫预警199人。同时通过政策找人、人找政策的“双通道”点对点联系到人，累计办理依申请救助人员18人，救助金额合计233570.81元。3.确保医疗救助惠民政策落地。今年医疗救助总人数7112人次，医疗救助总费用792.49万元：住院直接结算一般医疗救助金707.05万元，累计救助6877人次；医后一般医疗救助金64.78万元，累计救助88人次；倾斜救助金20.66万元，累计救助147人次。 

　　（四）加强基金监管，切实守护医保基金安全。1.加强医保基金监管队伍建设。建立健全基金监管执法体系，配齐配强行政执法人员，提升基金监管能力和水平。调整1名医学专业人才从事基金监管业务，目前基金监管有专职监管人员2人，负责日常监管和违法违规案件的办理。同时加大基金监管人员的业务培训。通过医保大讲堂、党组理论中心组、三会一课、业务培训加强基金监管人员的业务学习，持续提高基金监管队伍的业务水平和执法能力。2.开展鄂城区医药领域腐败问题集中整治工作。组织并督促区内11家定点医疗机构开展自查自纠工作，发现存在超标准收费、虚记收费、用药管理不规范等问题，累计涉嫌违规收费1409人次，违规金额15155.81元已全部退回医保基金财政专户。3.开展鄂城区常态化医保基金监管工作。检查辖区内5家定点民营医院，涉嫌违规收费7570人次，涉及金额66325.69元；检查59家村卫生室，涉嫌违规收费64人次，涉及金额1639.93元，均已按照《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，给予相应处罚。同时检查58家药店，发现少数药店存在报销信息未公示、摆放生活用品等问题，已当场责令整改。 

　　（五）筑牢为民初心，持续提升医保经办服务质效。1.大力开展医疗保障行风建设。按照省、市医疗保障行风建设要求，部署开展行风建设专项整治活动，加强医保服务标准化、规范化建设。通过开展集中学习、组织业务培训、开展专项排查，聚焦群众关切补短板强弱项，持续精准发力打造“高效便民优质”的医保品牌。2.优化医疗保障公共服务。聚力四级医保经办服务体系建设，以长港镇、凤凰街道医保中心作为市级医保基层经办服务示范点，坚持“以点带面”在全区10个镇（街道）、134个村（社区）全覆盖设置144个标准化的医保经办服务窗口，配备了154名医保专（兼）职经办工作人员。将参保登记、异地就医备案等9项高频服务事项下沉到镇（街道）、村（社区）。坚持医保公共服务线上线下一体化发展，持续推进政务服务事项网上办、掌上办、“一网通办”。今年，全区145个医保窗口（含区级1个）已开展经办、代办医保业务，线上办件4262件、网上掌上办结率100%，线下办件2864件，实现了群众15分钟在家门口办理医保业务目标，线上线下医保服务好评率达100%。省医疗保障局副局长杨汝俊同志专题到鄂城区调研基层医保服务网点，给予了高度评价。我区凤凰街道医保四级通办作为全省试点接受了湖北电视台的采访。3.加快推进武汉都市圈医保公共服务同城化。积极参与武汉都市圈医保公共服务同城化示范点建设，设立“武汉都市圈”同城化服务专窗，逐步将医保同城化服务向镇（街）、村（社区）医保服务中心延伸，实现医保高频服务事项“一圈通办”，极大方便参保群众。《“武鄂黄黄”8项医保高频经办业务实现“跨市联办”》、《“医”联四方!鄂州市鄂城区开通“武鄂黄黄”医保公共服务“跨域通办”》在湖北省人民政府官网刊登。同时被荆楚网、武汉都市圈新闻周刊等媒体报道宣传。 

　　（六）防范化解风险，稳步推进平安建设。认真贯彻落实区委、区政府、区委政法委重大敏感节点维稳安保工作部署，坚持完善大调解工作格局，建立完善矛盾纠纷排查调处工作机制。坚持每月对矛盾纠纷进行排查并及时调处，按规定向区委、区政府、区委政法委上报重大信息和调解工作情况。深入开展本单位社会稳定风险评估工作，完善风险评估工作制度。今年本单位未发生因涉稳问题和矛盾纠纷化解不力而引发的集体上访、治安案件、民转刑案件或其他重大影响。 

　　（七）坚持依法行政，全面推进法治建设。1.坚持干部职工学法常态化。根据2023年法治建设工作要求，紧扣学习重点，又结合医保实际，研究制定《鄂城区医疗保障局党员干部学法用法制度》、《鄂城区医疗保障局落实“谁执法谁普法”普法责任制的实施方案》，组织集中学法12次，不断增强干部职工学法用法能力，提升依法执政水平。2.落实信息公开制度。严格落实主动发布机制、公开属性源头认定机制、依申请公开工作机制，通过政府信息公开。主动、及时、全面、准确地发布与广大人民群众利益密切相关、涉及医疗保障的相关信息。今年区医保局切实履行政务公开职责，及时公开医疗救助清单12条。3.加强清廉机关建设。紧盯春节、中秋国庆节前等关键节点，通过开展廉政谈话、编发廉政提醒等形式，开展清廉专题研讨、“树清廉家风、建清廉家庭”、“一句话”廉政承诺、讲廉政故事等活动。全面开展谈心谈话，领导班子讲廉政党课4次。 

　　二、存在的问题 

　　2023年区医保局各项工作虽然取得了一定的成绩，但是也存在一定的问题。一是基金监管力量不足。虽我局已有专职人员负责基金监管，但相较于辖区需要监管的140家定点医药机构而言，监管力量仍显不足。且基金监管专业性较强，医药卫生人才招聘困难，很难满足高频次、深专业的现场检查工作任务。二是基层医保经办服务还不完善。部分镇、街没有配备医保经办专职人员，且人员调整频繁、业务不熟练、基层医保经办队伍人员结构与参保群众的期盼还有差距的问题比较突出，医保经办服务体验感有待持续提升。 

　　三、2024年工作计划 

　　（一）扎实推进清廉机关建设。把从严治党要求贯穿于医保工作全过程，突出管好关键人、关键岗位、关键事，持之以恒规范权力运行，做好党员干部职工廉政教育，完善内控机制建设，强化廉政风险防控，打造忠诚干净担当的高素质专业化医保干部队伍，全面塑造“清廉医保” 新形象。 

　　（二）持续加强医保基金监管。持续加大欺诈骗保打击力度，巩固高压态势，建立完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，综合运用大数据分析、专项检查、现场检查、自查自纠等方式，开展执法监管。加大对定点医疗机构违规案件的处罚力度，严厉打击骗取医保基金的行为。 

　　（三）深入实施全民参保计划。扎实做好2024年度城乡居民集中缴费工作，确保如期完成2024年基本医疗保险参保缴费任务。加强与民政、乡村振兴、残联等部门的沟通协调，做好困难群众的资助参保工作，确保特困人员、低保对象、重残等困难群众参保率达到100% ，实现医保待遇应享尽享。 

　　（四）认真落实待遇保障制度。全力做好医疗救助工作，保障医疗救助费用及时、足额结算。在二级以上综合定点医疗机构全面推行DRG付费，协同推进各类支付方式改革。稳步推进城乡居民门诊统筹工作和职工医保门诊共济改革。     

　　（五）全面提升医保服务效能。围绕放管服改革、高效办成一件事、优化营商环境等重点工作，用服务梳“痛点”，以改革解“难点”，进一步优化审批流程，精减审批环节，全面提升医保服务质效，为企业和办事群众提供高效、便民、廉洁的医保政务环境。   

　　鄂城区医疗保障局